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　　据央视新闻，近期，价格百万的“抗癌针”登上热搜。这种被网友们称为“抗癌针”的疗法是目前全球前沿的癌症免疫疗法之一“CAR-T疗法”。目前，“CAR-T疗法”在中国国内的上市产品价格从几十万元到一百多万元不等。

　　中国创新药研发正进入爆发期。2024年11月，国家医保局举行2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整新闻发布会，复旦大学教授、教育部长江学者特聘教授、2024年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文在会上指出，中国创新药临床试验申请(IND)受理量从2017年的483件增加到2023年的2255件。

　　据中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》(下称白皮书)，2024年创新药械市场规模达1620亿元，其中医保基金支付占比44%，个人现金支付达49%，商业健康险仅占7.7%。

　　“患者因高昂的自费门槛‘有药难用’，医保基金在‘保基本’定位下持续承压，药企则因医保谈判大幅降价而利润收缩，可能影响其长期研发投入。支付已成为制约产业可持续发展和患者可及性的关键瓶颈。”业内人士表示。

　　今年7月，国家医保局举行新闻发布会，介绍《支持创新药高质量发展的若干措施》有关情况。会上，国家医保局披露，2018以来，共有149个创新药(主要是1类创新药)纳入医保目录，占新增药品数量的17%。截至今年5月底，协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元。

　　“2024年当年协议期内谈判药品基金支出已超过1000亿元，可以说医保是在真金白银支持创新。”国家医保局医保中心副主任王国栋在会上说。

　　业内人士表示，面对动辄数十万甚至上百万的“CAR-T疗法”、基因药物，医保基金难以做到全面覆盖。

　　白皮书显示，2024年创新药械个人自费金额达786亿元，占比49%。一款再好的创新药，如果因为价格而使绝大多数目标患者望而却步，就无法形成稳定的商业回报，最终会反噬产业的创新循环。

　　白皮书对美、德、英、日四大市场的研究显示，尽管各国医疗保障体系不同，但商业健康险均在创新药械支付中扮演了重要角色。白皮书提出一个框架，即以现有基本医保体系为基础，以市场化运作的商业健康险为主力，以慈善、金融及各类其它救助方案为补充。

　　白皮书预测，到2035年，中国创新药械市场规模将达1万亿元。参考成熟市场，若要实现个人自付比例从当前的49%降至20%的理想结构，则商业健康险的支付规模需达到约4400亿元，对创新药市场的支付占比需提升至44%。

　　然而，商保能否承担这一角色，取决于其能否有效链接药企、保险机构与患者，形成可持续的生态循环。

　　目前，市场上已经出现了一些探索性实践。部分企业开始搭建连接药企、保险公司与患者的支付服务平台。例如，成立于2017年的镁信健康通过技术赋能与模式创新，重构创新药械支付的生态价值网络。

　　对于药企而言，创新药的商业化能力直接决定研发投入的回报。而在医保谈判窗口期长、个人自费市场有限的背景下，如何通过商保渠道实现“上市即放量”，成为药企的核心诉求。

　　针对药企，镁信健康依托其与全国众多保司的深度合作，帮助药企将创新药械纳入商业健康险和惠民保等产品的保障目录。比如通过特药责任、单病种保险等形式，为高价药开拓了由商保支付的新渠道。

　　白皮书显示，迄今，全国90%的惠民保项目包含了特药责任。这相当于为药企在进入医保之前，开辟了一个稳定且规模可观的第二市场。

　　支付只是第一步，创新药的放量，还需要通畅的流通渠道。对此，镁信健康还打造专属药品供应链网络。

　　此外，镁信健康还构建了多元支付药品供应链网络，为商业健康险提供专属供应链服务，实现支付直连、风险可控、配送合规，提升商保在高值药领域的控费与服务体验。

　　在2025年11月举办的第八届中国国际进口博览会(下称进博会)上，镁信健康推出面向医药行业的医药多元支付智能决策平台。阿斯利康、百时美施贵宝、再鼎医药等企业成为该平台的首批合作伙伴。

　　面对保险公司，基于自研的mind42.ai智能中枢，镁信健康构建了数智化理赔全链路。

　　据镁信健康今年6月披露的招股书显示，该AI智能中枢基于先进开源模型自主开发的底座，已累计拥有3.85亿条详细理赔数据资产。

　　依托行业数据资产，mind42.ai进一步通过AI主导流程的反馈循环持续提升运营效率。数据显示，基于大规模AI的医疗审核覆盖率已超60%，结合人工监督以确保准确性，审核平均时长被缩短至10分钟以内。根据招股书，在上海沪惠保项目中，镁信健康的AI平台覆盖逾80%的理赔总量，赔付率约45%。

　　镁信健康的赋能不仅限于健康险后端理赔。在前端，南开大学—镁信健康精算科技实验室正式发布商业健康险决策辅助大模型，为保险业提供智能化、可解释的决策辅助工具。

　　对于患者及其家庭，创新药支付的最大痛点来自于“先垫付、后报销”模式下的经济压力和精神负担。面对百万元级的治疗费用，镁信健康推出“一码直付”平台。

　　通过“一码直付”，患者在购药或就医时，只需出示二维码，系统即自动核算各支付方的金额，患者仅需支付扣除赔付后的自费部分，无需垫付。镁信健康招股书显示，“一码直付”已与全国超过2万家医院建立了合作伙伴关系。

　　根据弗若斯特沙利文的资料，截至2024年底，镁信健J9九游会官方品牌康已与全球前20强药企中的90%、超140家药企，超90家保司建立合作，累计覆盖保单量约3.93亿单，有关医疗支付总额达到397亿元。

　　业内人士表示，到2035年，若商业健康险对于创新药械的支付占比线%时，或许患者无需再为高价创新药发愁，药企有足够动力投入创新药研发，医保基金能够更从容地保障基本医疗需求，这是创新药械产业发展的终极目标。

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