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　　完善“遇困即扶”工作机制的主要措施之一。为进一步发挥好防贫保险政策支持和兜底保障作用，

　　防贫保险对象不事前确定,不事先识别,按农村户籍人口10%框定防贫保险人数，主要为因病、因学、因灾(含意外事故)、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素导致存在致贫返贫风险的农村户籍人口。

　　按县统计部门提供的2022年底全县农村户籍人口363963人的10%（即36396人）框定防贫保险人数作为缴纳保费的基数，保费标准为每年100元/人，即2024、2025 年度防贫保险保费每年为364万元，保险费从县级财政“遇困即扶”专项资金中全额保障。

　　防贫保险合作期限暂定两年，保费按年进行拨付，每年一结算，保持两年合作期内每年的保费364万元不变，当年结余的保费作为下一年度的保费，不足部分补足至364万元。在每年保险协议期满时，保险公司除提取保费应交税金外，按照不高于合同期内保险赔付金额的10%提取运营费。扣除赔付款、应交税金、运营费支出后，如保费还有结余，则将结余部分转为下一年度保费;如赔付款、应交税金、运营费等费用合计超出本年保费，则超出部分由政府和承保公司各承担50%，其中政府承担部分以调增次年保险费的形式拨付给保险公司，调增后的保险费不超过保费标准上限。

　　此方案从2024年1月1日开始执行。2024年度保险期自2024年1月1日零时起至2024年的12月31日24时止，申请受理截止日期为2025年5月31日；2025年度保险期限自2025年1月1日零时起至2025年12月31日24时止，申请受理截止日期为2026年5月31日。

　　对因病、因学、因灾（含意外事故）、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素，且经乡村振兴部门牵头组织认定存在致贫返贫风险的农村户籍人口，提供每人最高30万元的防贫保障金额，具体赔付标准如下:

　　1.赔付标准。经县乡村振兴局审定，对因病存在致贫返贫风险的农村户籍人口，按照自付医疗费用（通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等各类赔付后仍需个人支付的费用）1.3万元设置起付线，起付线按年度保险期内累次住院费用计算，起付线金额实行绝对免赔，若年度中发生两次及以上住院，且自付医疗费用每次均超过起付线金额，本年度只扣除一次起付线金额。自付医疗费用扣除起付线万元以上70%比例赔付防贫保险金（其中医保目录外用药按50%比例赔付防贫保险金，且医保目录外用药单次赔付不超过5万元，严格禁止过度医疗，政策外医疗器械类、保健类药品不予赔付），年度内每户最高赔付30万元。对于新纳入的监测对象，理赔时间可追溯到理赔申报前三个月。2.赔付顺序。

　　根据住院医疗费用实际发生的情况，按照以下顺序依次进行赔付:城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、防贫保险。若城乡居民基本医疗保险赔付后，未达到城乡居民大病保险起付线的，则进入医疗救助、防贫保险报销程序。未经过任何医保补偿的，不予赔付防贫保险金。因疾病导致家庭主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后，一次性赔付每人10 万元的防贫保险金；因疾病导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防贫保险金10 万元，达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防贫保险金8 万元。

　　因疾病导致家庭非主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后，一次性赔付每人8 万元的防贫保险金；因疾病导致非家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防贫保险金8 万元。

　　如果因病伤残对象已按标准获得了工伤保险基金一次性伤残补助金和每月伤残津贴，或者用人单位已经按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准给伤残对象已支付和应支付相关费用总和超过了以上相应等级赔付标准的，防贫保险不再赔付，未达到的防贫保险补足赔付至相应等级标准。如果因病死亡对象存在第三方责任人已赔付金额超过以上标准的，防贫保险不再赔付，未达到的防贫保险补足赔付至相应标准。享受了伤残赔付后死亡的不再重复享受死亡赔付。（二）因学保险责任

　　具有全日制学历教育、注册正式学籍的存在返贫致贫风险的农村户籍人口子女在校接受高等教育（包括顶岗实习）期间，以年支付学费、住宿费、教科书费0.5 万元为监测线，对经核实可能致贫或返贫的，相应费用超出部分按

　　以1万元为预警线万元起付线%赔付防贫保险金，每户最高赔付5万元。2.意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等的意外事故，可能导致致贫返贫风险的家庭，分以下两种情况进行赔付:

　　因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照自然灾害类防贫保险金赔付标准赔付财产损失；二是因医疗费用过高可能返贫或致贫的，参照因病防贫保险金赔付标准赔付医疗费用。因以上意外事故造成家庭主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后，一次性赔付每人10 万元的防贫保险金；因以上意外事故导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防贫保险金10 万元，达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防贫保险金8 万元。因以上意外事故造成家庭非主要劳动力死亡的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后，一次性赔付每人

　　8 万元的防贫保险金；非家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任第一条规定赔付医药费后一次性赔付每人防贫保险金8 万元。如果因灾因意外伤残对象已按标准获得了工伤保险基金一次性伤残补助金和每月伤残津贴或者用人单位已经按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准给伤残对象已支付和应支付相关费用总和超过了以上相应等级赔付标准的不再赔付，未达到的防贫保险补足赔付至相应等级标准。如果因灾因意外死亡对象存在第三方责任人已赔付金额超过以上标准的防贫保险不再赔付，未达到的防贫保险补足赔付至相应标准。享受了伤残赔付后死亡的不重复享受死亡赔付。

　　非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任导致返贫或致贫时进行保险金赔付。以1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防贫保险金，每次最高赔付

　　生产资料直接影响生产力，因生产资料（包括生产工具、运输设备、原材料等）非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防贫保险金赔付，以供购买相应生产资料用于恢复生产。以1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防贫保险金，每户最高赔付5万元。

　　（一）对象认定乡（镇）村常态化开展防返贫动态监测，对因病、因学、因灾（含意外事故）、因赔偿责任、因生产资料损失等五大因素导致存在致贫返贫风险的农村户籍人口，及时启动申报认定监测对象程序，同时列为防贫保险对象。（二）申报程序

　　由防贫保险对象向所在村委会提出申请，经所在村委会初审，报所在乡镇人民政府复核，再统一交至县乡村振兴局牵头组织认定，有致贫返贫风险的推送给保险公司申请赔付，已识别认定的监测对象可直接申报。

　　3个工作日完成核查工作并出具核查报告，如遇特殊情况可适当延长核查时间，做到每单必查。对属于保险责任内的，在所在村委会进行3天公示。

　　村级公示结束后，及时将公示结果和照片报给保险公司，保险公司对相关理赔材料进行审核同意后签字盖章报县乡村振兴局审核备案。经县乡村振兴局核查属实后，保险公司应及时将防贫保险赔付金转账至防贫保险对象所提供的银行账户上，应在核查结束后2 个工作日内给予支付，如遇特殊情况可适当延长时间,但最长不超过5 个工作日。从户申请到赔付到账，全程不得超过1个月时间。

　　保险公司要负责建立防贫保险案件档案，每件赔付案件要整理一个单独的档案资料送县乡村振兴局备案。（六）理赔流程图农户申请

　　村级公示——县级备案——资金赔付——县级资料归档。八、有关要求（一）提高思想认识。党的二十大报告指出“要健全社会保障体系，健全农村金融服务体系”

　　各乡镇和相关部门要强化为民服务意识，由县乡村振兴局牵头，县财政局、县卫健委、县医保局、县民政局、县应急管理局、县教体局、县人社局、县交警大队为成员单位，建立健全防贫保险联席工作机制，定期召开调度会议，加强部门沟通协作，有序推进保险方案、财政资金预算拨付、保险申报流程、保险查勘理赔等事项。县财政要将防贫保险保费纳入县级财政预算，每年在保单到期前根据承保方案及时据实拨付保费，确保各项工作无缝衔接，杜绝出现脱保、断保现象。（三）强化政策宣传。

　　（四）提升防贫实效。县乡村振兴局要强化督促指导和沟通协调，完善联审会商机制，优化理赔流程，防止案件积压。要加大对承办保险公司理赔案件的定期督办和抽查力度，加强数据比对和共享，坚决杜绝惜赔、滥赔、拖赔。

　　经乡村两级初审，县级复核，保险公司入户实地调查核实，同意将等人列为申报防贫保险救助对象，现予以公示，欢迎监督，监督电线）：

　　县乡村振兴局：牵头负责全县防贫保险工作的日常推进、统筹调度、防贫保险方案的制定、承保公司的确定及协议签订、年度保费结算等。

　　县卫健委：负责每月向吉安市防返贫监测大数据平台推送全县农村户籍人口重大疾病住院信息。

　　县医保局：负责每月向吉安市防返贫监测大数据平台推送全县农村户籍人口住院看病单次自付超过1万元，年度累计自付超过2万元的对象名单。负责协助保险公司对拟赔付对象的住院费用及理赔金额的核实确认，主要包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等赔付情况以及个人支付费用（含政策内的加重负担、比例支付等和政策外的目录外用药）情况。

　　县应急管理局：负责每月向吉安市防返贫监测大数据平台推送因自然灾害影响造成家庭劳动力直接死亡或倒损房屋需要重建的农户。县教体局：

　　负责每年10月向乡村振兴局推送监测户和年人均可支配收入低于1万元家庭中具有全日制学历教育、注册正式学籍的农村户籍人口子女接受在校高等教育（包括顶岗实习、不含研究生教育）期间年支付学费、住宿费、教科书费三种费用的总和超过

　　负责每季度向县乡村振兴局推送依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定达到一至四级伤残等级的本县农村户籍对象信息。县交警大队：负责每月向吉安市防返贫监测大数据平台推送无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治可能导致返贫致贫风险的意外事故本县农村户籍受害人，非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任可能导致返贫致贫风险的本县农村户籍对象。各乡镇（场）：

　　结合防返贫监测“三线预警”每月至少组织开展一次乡村联合分析研判会议，对发现有返贫致贫风险的农村户籍对象全部纳入防贫保险范围，按程序申报防贫保险。相关解读：【文字解读】解读《泰和县2024－2025年防贫保险工作方案》